14 août 2020

Dans une Thaïlande politiquement turbulente, comment le système de santé publique a freiné le Covid-19

Lorsque le nouveau coronavirus a commencé à se propager rapidement depuis la Chine à la mi-janvier, les Thaïlandais – la destination favorite des touristes chinois – ont craint le pire. Des milliers de visiteurs chinois étaient venus en Thaïlande en janvier, dont quelque 7 000 personnes de Wuhan, alors l’épicentre de l’épidémie virale.

Dans les semaines qui ont suivi, le pays a attendu que l’autre chaussure tombe. Il ne l’a pas fait.

Avec la décompression du pays et le retour au travail dans de “nouvelles conditions normales”, beaucoup se demandent pourquoi l’autre chaussure n’est pas tombée. Pourquoi la Thaïlande a-t-elle obtenu de meilleurs résultats que d’autres pays pour contenir le virus ?

Il est vrai que Taïwan et le Vietnam ont un meilleur bilan que la Thaïlande, le premier enregistrant 441 infections et sept décès et le second 327 cas et aucun décès. Mais le bilan de la Thaïlande n’est pas à négliger : 3 083 infections et 57 décès, avec un taux de guérison de 96 %.

C’est ce qui ressort clairement lorsque l’on compare les taux d’infection explosifs aux États-Unis, en Europe et au Brésil. L’Allemagne est l’un des pays européens les plus performants, avec ses 83 millions d’habitants, pas très loin des 70 millions de la Thaïlande. Pourtant, les 181 288 infections et 8 498 décès en Allemagne sont d’un tout autre ordre. Et en Asie, si l’on se fie aux chiffres, la Thaïlande a fait beaucoup mieux que le Japon et la Corée du Sud, dont on parle souvent comme d’une réussite.

Une étude exhaustive des raisons pour lesquelles la Thaïlande a réussi à faire mieux que la plupart des autres grands pays ne sera probablement pas disponible avant un certain temps. En attendant, permettez-moi de prendre le risque de proposer une explication découlant de mes observations alors que j’étais bloqué à Bangkok au plus fort de la pandémie, et de mes connaissances sur un pays que j’ai suivi au fil des ans.

Verrouillage doux

Au plus fort de la pandémie en mars et avril, la Thaïlande était en état de confinement partiel ou “doux”.

Les établissements publics et privés ont été fermés dans tout le pays, à l’exception des hôpitaux, des pharmacies, des supermarchés, des lieux de vente à emporter et d’autres services essentiels. Les marchés humides sont ouverts et les vendeurs de nourriture omniprésents dans les rues de Bangkok continuent à faire des affaires. Bien que les voyages en bus et les voyages aériens interprovinciaux aient été arrêtés, il n’y avait aucune restriction à la mobilité locale, à l’exception d’un couvre-feu de 22 heures à 4 heures du matin.

Une certaine désorganisation a accompagné ce processus, surtout au début. La fermeture soudaine d’entreprises et d’usines à Bangkok, sans que l’on se préoccupe de la façon dont les gens allaient survivre, a poussé beaucoup de gens à quitter la capitale à la hâte, ce qui a entraîné la propagation des cas de Covid-19 au-delà de Bangkok. En outre, il y avait un manque de coordination nationale, de sorte que les déplacements sont devenus difficiles à travers les provinces. Certains ont imposé des fermetures locales afin que les voyageurs ne puissent pas entrer sans la permission des autorités locales.

Malgré ces maladresses de la part des dirigeants politiques, les autorités de santé publique ont rapidement stabilisé la situation. Comme dans la plupart des autres pays, les autorités de santé publique ont très tôt renoncé aux tests de masse, affirmant qu’elles n’avaient pas les ressources nécessaires pour les réaliser. À la place, elles ont mis en œuvre une stratégie agressive de recherche des contacts, de mise en quarantaine des personnes dont le test était positif, d’hospitalisation de celles qui présentaient des symptômes graves et d’obligation pour les voyageurs internationaux en provenance de “zones de maladies transmissibles dangereuses” de s’isoler ou, dans certains cas, d’être confinés dans des centres de quarantaine gouvernementaux.

Les volontaires de santé villageois ont joué un rôle essentiel dans l’arrêt de la propagation de Covid-19 au niveau communautaire. Ils ont surveillé les déplacements des personnes à l’intérieur et à l’extérieur de leur village, effectué des visites à domicile pour vérifier la température, partagé des informations sur la santé concernant le Covid-19 et la manière de le prévenir, enregistré des informations sur la santé des ménages et communiqué leurs données au bureau provincial de la santé, puis au gouvernement central par la suite. Il y avait plus d’un million de VHV dans tout le pays, en plus de plus de 15 000 volontaires de la santé publique à Bangkok.

La Thaïlande n’est pas la Chine

L’une des explications les plus répandues pour expliquer pourquoi les pays asiatiques ont mieux réussi que les États-Unis et l’Europe à traiter avec Covid-19 est qu’ils ont des gouvernements autoritaires qui pourraient rapidement obtenir une réponse centralisée et unifiée du sommet. Le cas de la Thaïlande, avec son gouvernement conservateur dominé par l’armée, semble correspondre à ce stéréotype, qui est principalement tiré de la réponse de la Chine à la pandémie.

Ce point de vue est superficiel, voire même extrêmement superficiel. Car si le gouvernement a bien adopté un décret d’urgence, la lutte contre la pandémie a été menée par les autorités de santé publique qui ont déployé une stratégie visant à persuader les gens d’utiliser des masques faciaux et des désinfectants pour les mains, d’observer une certaine distance sociale et de rester chez eux. Comme indiqué plus haut, une grande partie de ce travail a été effectuée au niveau de la base par des centaines de milliers de volontaires de la santé dans les villages.

Des rappels visuels et sonores polis étaient omniprésents dans les lieux publics et les supermarchés. À la télévision, les conseils relatifs à Covid-19 étaient omniprésents, et l’un des spots les plus regardés était la mise à jour quotidienne, à 11 heures, du Centre d’administration de la situation Covid-19 (CCSA) dirigé par un médecin qui présentait les chiffres, offrait des évaluations de la situation nationale et internationale, et profitait de l’occasion pour remonter le moral de la population.

Le régime actuel est un régime polarisant. Quelles que soient ses intentions, il s’est avéré être une décision intelligente pour ses dirigeants militaires de céder le devant de la scène aux autorités de santé publique avec une image tout à fait professionnelle. Cela contraste avec les États-Unis, où le président Donald Trump a constamment contredit ses experts médicaux, ou avec les Philippines, où le président Rodrigo Duterte a utilisé la coercition policière et les menaces de tirer sur les gens au lieu de les persuader pour obtenir l’adhésion des citoyens.

En effet, selon certains observateurs, la réponse des autorités de santé publique n’a pas eu besoin du décret d’urgence, dont l’objectif principal était, selon eux, double : unifier une coalition gouvernementale fracturée et contenir les critiques publiques sur la désorganisation qui a marqué la réponse confuse de la direction politique à la crise au début.

Selon la plupart des indications, la stratégie de persuasion a été couronnée de succès. L’observation personnelle a montré que la règle de l’éloignement social d’un à deux mètres était assez largement respectée, bien que, à la manière thaïlandaise typique, les gens aient essayé de la faire respecter le plus discrètement possible pour éviter de blesser les gens. Les bus, les métros et les trains légers ne circulent qu’à 15-20 % de leur capacité, ce qui signifie que les gens restent chez eux. Dans les voitures de métro et de tramway, je n’ai jamais vu personne s’asseoir sur le siège vide désigné pour séparer les passagers. Le port du masque facial était universel.

Le masque facial Question

Sur la question des masques faciaux, les Thaïlandais n’ont pas attendu que les autorités de santé publique leur disent de les porter. Ils ont été malins d’avoir ignoré le premier et stupide avis de l’Organisation mondiale de la santé qui décourageait les gens de porter des masques.

En effet, même avant la pandémie, ils utilisaient déjà des masques faciaux en grand nombre en raison des niveaux élevés de pollution de l’air à Bangkok, qui avaient dépassé la limite critique à plusieurs reprises en 2019. Lorsque les craintes d’infection se sont intensifiées début janvier, le port du masque a augmenté de quelque 90 %. Malgré l’avis peu judicieux de l’OMS, le port du masque était d’environ 99 % à la mi-mars, selon mon suivi informel dans le métro et le métro léger.

Ces observations ont été confirmées par une enquête récemment publiée sur l’utilisation des masques faciaux dans le monde par une société de recherche basée au Royaume-Uni, YouGov. Quatre-vingt-quinze pour cent des Thaïlandais portent actuellement des masques en public, le taux le plus élevé des six pays de l’ANASE étudiés. Ce chiffre contraste avec les 15 % de réponses positives obtenues au Royaume-Uni, 44 % en France et 48 % aux États-Unis.

En février et mars, les regards sales ont rencontré un grand nombre de touristes occidentaux démasqués qui suivaient probablement encore la directive malavisée de l’OMS à leurs gouvernements. Cela a eu des conséquences malheureuses, le ministre controversé de la santé début mars accusant les touristes caucasiens “sales” de la pandémie, en déclarant : “Quatre-vingt-dix pour cent des Thaïlandais portent des masques. Cependant, aucun des Caucasiens ne porte de masque”. (Heureusement, ce monsieur n’était pas le visage public du système de santé publique pendant la crise). Cependant, depuis que l’OMS est revenue sur sa décision de ne pas recommander le port de masques au début du mois d’avril, il est rare que l’occidental ou farang qui est vu sans masque en public.

Mais la controverse sur le masque facial a souligné une chose : le respect des avis du gouvernement était soit volontaire, soit assuré principalement par la pression communautaire.

Hygiène et Covid-19

Qu’est-ce qui explique donc le degré extrêmement élevé de conformité aux avis de santé publique ?

J’ai le sentiment que la campagne de persuasion a été un succès parce qu’elle s’est appuyée sur un certain nombre d’éléments solides, dont l’hygiène personnelle. Les Thaïlandais sont très soucieux de leur hygiène. Les non-Thaïs se rendent vite compte que l’une des choses que l’on ne fait jamais, jamais, c’est d’entrer dans une maison sans enlever ses chaussures. La plupart des Thaïlandais s’assurent d’avoir des vêtements de rechange tous les jours et de prendre au moins deux douches par jour – ce que j’ai appris par expérience personnelle, ma défunte épouse étant thaïlandaise. De plus, d’après mon observation informelle, ces pratiques d’hygiène ne sont pas simplement des pratiques de la classe supérieure ou de la classe moyenne, mais s’étendent à tous les groupes sociaux, y compris les personnes vivant dans les zones rurales.

Cependant, les pratiques d’hygiène transmises par la culture et les avis gouvernementaux appliqués par la communauté ne sont pas tout. Ce qui a été dit jusqu’à présent peut donner l’impression d’une société conformiste marquée par un degré élevé de consensus.

En fait, la Thaïlande est une société turbulente rongée par les conflits sociaux.

Des manifestations de rue massives ont marqué la période allant d’environ 2004 à 2014, alors que les populistes et les conservateurs luttaient pour le contrôle politique du pays. Aujourd’hui, un gouvernement pro-royaliste dominé par l’armée règne, mais le conflit n’est pas loin de la surface.

Cette histoire de conflits sociaux rend encore plus remarquable le degré élevé de consensus dans le domaine de la santé publique. En effet, la santé publique est l’un des rares domaines non politisés de la vie sociale, et les autorités de santé publique jouissent d’un degré de confiance que les autres autorités de l’État – et certainement les dirigeants politiques de haut niveau – n’ont pas.

Le consensus sur la santé publique n’a pas toujours été au rendez-vous. Il est né d’un certain nombre de campagnes de santé publique, qui ont été couronnées de succès parce qu’elles n’étaient pas considérées comme imposées d’en haut, mais ont impliqué la participation énergique de la société civile. Le succès de Covid-19 s’est construit sur ce bilan de coopération entre les autorités de santé publique et la société civile qui remonte à 50 ans.

Lorsque Covid-19 est apparu sur la scène, cette relation de confiance s’est mise en place, réconciliant les gens avec les sacrifices personnels, sociaux et économiques qui leur seraient demandés. Sans cette confiance entre la société civile et les autorités de santé publique, le pays n’aurait pas vu le déploiement de plus d’un million de volontaires de santé villageois engagés qui ont joué un rôle clé pour contenir la propagation du virus.

Des repères de santé publique soutenus par les citoyens

L’histoire de la coopération entre les autorités de santé publique et la société civile dans le pays a connu quatre étapes importantes.

La première a été une campagne de planning familial réussie, peut-être la plus réussie au monde. Bien que cette campagne ait été menée par le gouvernement, son succès a été dû à une coopération étendue de la société civile basée sur le système de santé publique fournissant des contraceptifs pour répondre à un besoin largement ressenti par les petites familles afin d’éviter la pauvreté.

De 1970 à 2010, le taux de croissance démographique de la Thaïlande est tombé à un étonnant 0,6 %, contre 2,04 % pour les Philippines, un autre pays d’Asie du Sud-Est auquel la Thaïlande est souvent comparée. En 1970, la Thaïlande avait en fait une population plus importante que celle des Philippines, de 36,9 millions à 35,9 millions d’habitants, mais en raison de la réussite du planning familial en Thaïlande et de l’opposition obstructionniste de la hiérarchie masculine de l’Église catholique aux Philippines, la population thaïlandaise est actuellement de 69,6 millions d’habitants en 2020, alors que celle des Philippines a augmenté de façon spectaculaire pour atteindre 109,5 millions.

Le deuxième jalon a été la campagne réussie de Meechai Viravaidya pour que les travailleurs du sexe thaïlandais portent des préservatifs afin de prévenir le VIH-SIDA dans les années 1990, la fameuse “campagne 100 % préservatifs”. Tout comme la campagne de planning familial, celle-ci n’a pas été imposée d’en haut. Elle reposait sur la participation volontaire des travailleurs du sexe, qui ont été éduqués par des militants de base, et sur une campagne médiatique très médiatisée sur les conséquences de la non-exigence du port du préservatif par leurs clients.

Et comme la campagne de planning familial, elle a été un énorme succès, les nouveaux cas de VIH étant passés de 150 000 en 1991 à moins de 14 000 en 2008. La prévalence du VIH parmi les travailleurs du sexe travaillant dans les maisons closes de Bangkok est tombée à 2,5 % au cours de cette période. Comme Meechai me l’a dit en plaisantant lors d’une interview en 2011, “Nos travailleurs du sexe savent qu’ils sont en première ligne de la guerre contre le sida et lorsqu’ils se battent, ils mettent leur casque. Nos travailleurs du sexe sont très, très en sécurité, bien que je ne vous recommande pas de sortir maintenant pour le savoir”.

La troisième campagne de santé publique et de société civile qui a eu un effet durable a été la campagne anti-déchets menée à Bangkok par Khunying Chodchoy Sophonpanich, une mondaine devenue militante. Connue sous le nom de campagne “Tawiset” ou “Magic Eyes”, elle a fait de Bangkok l’une des villes les plus propres d’Asie, et son éthique de prise de responsabilité non seulement pour l’espace privé mais aussi pour l’espace public s’est étendue à toute la Thaïlande. Elle a également acquis la réputation d’être l’une des rares campagnes anti-déchets réussies au niveau international.

Encore une fois, cela n’a pas été imposé d’en haut, mais a impliqué des militants qui ont mobilisé les citoyens, les écoliers, les entreprises et les médias. En effet, le gouvernement a été relégué au second plan dans cette campagne. Bien qu’elle ait eu lieu il y a plus de 30 ans, les gens se souviennent encore du jingle “Tawiset, tawiset”. Quand, il y a des années, je lui ai demandé la raison du succès de la campagne, Chodchoy a répondu : “Contrairement aux autres campagnes anti-déchets, Magic Eyes ne disait pas aux gens ce qu’ils devaient faire, mais faisait appel à leur sens du respect de soi et de leurs voisins”.

Le quatrième jalon en matière de santé publique a été la couverture universelle des soins de santé du pays établie par le gouvernement populiste de Thaksin Shinawatra au début des années 2000, qui fournit des soins de santé de qualité et extrêmement abordables à 98 % de la population, avec des fonds provenant de l’impôt général sur le revenu.

Le système thaïlandais est largement considéré comme l’un des plus performants au monde, puisqu’on lui attribue la réduction de la mortalité infantile, la diminution des jours de maladie et le fait de mettre des soins médicaux de qualité à la portée des pauvres. Il est vrai qu’il y a de longues files d’attente tous les jours dans les hôpitaux publics comme l’hôpital universitaire de Chulalongkorn, mais les pauvres sont prêts à attendre, car le service fourni est qualitativement meilleur que celui offert dans la plupart des hôpitaux privés, selon de nombreux analystes.

Selon une personne que j’ai interviewée, le système de santé universel “est probablement la raison pour laquelle Thaksin reste si populaire parmi les pauvres des villes et des campagnes, de sorte que si des élections vraiment libres étaient autorisées, son parti aurait une majorité permanente”.

Que cette observation soit vraie ou non, le fait est que le programme de soins de santé universels, vieux de 18 ans, est devenu la pierre angulaire de cette relation de confiance entre le système de santé publique et les personnes qui est entrée en jeu lorsque Covid-19 est entré en scène. “Les gens n’étaient plus rebutés par le coût de l’assistance médicale”, m’a dit une femme d’affaires. “Ils n’hésitaient pas à demander l’aide des médecins s’ils sentaient que le Covid-19 allait leur tomber dessus.”

Il est certain que les mesures coercitives n’ont pas manqué pendant la période de verrouillage, certaines personnes ayant été arrêtées, inculpées ou menacées d’arrestation en vertu de lois et de directives, dont le décret d’urgence du gouvernement pour faire face au Covid-19. Selon un récent rapport d’Amnesty International, trois militants ont été inculpés pour avoir organisé des manifestations pacifiques, tandis que plusieurs organisations marquant le sixième anniversaire du coup d’État de mai 2014 contre Yingluck Shinawatra auraient été harcelées. Le rapport mentionne également l’arrestation et l’inculpation d’un artiste qui a posté sur Facebook des messages qui n’ont pas fait l’objet de contrôles de santé à l’aéroport Suvarnabhumi de Bangkok à son arrivée en mars.

Il est peu probable que ces événements aient contribué au succès de la campagne contre la pandémie. En effet, avec la large publicité qu’ils ont suscitée, il est plus probable qu’ils aient nui aux efforts des autorités de santé publique pour construire l’unité nationale contre Covid-19.

La “recette” thaïlandaise

Quelle est donc la recette du succès de la Thaïlande pour contenir le Covid-19 ? Ce n’est pas le fait de politiciens autoritaires qui dictent d’en haut et qui fouettent les gens en fonction de mesures coercitives. Dans une large mesure, le leadership politique était superflu.

Les normes d’hygiène personnelle transmises par la culture en étaient un des ingrédients. Mais ce qui a vraiment fait la différence, c’est le respect volontaire des citoyens et le service volontaire de centaines de milliers d’activistes de la santé publique de base. Tout cela s’est appuyé sur une histoire de campagnes et d’institutions de santé publique réussies, fondées sur la coopération entre les autorités de santé publique et la société civile.

La leçon de la Thaïlande pour le monde est qu’un bon système de santé publique avec une légitimité populaire fait vraiment la différence en temps de crise.


Le chroniqueur de Foreign Policy In Focus, Walden Bello, est le principal auteur de A Siamese Tragedy : Development and Disintegration in Modern Thailand (Londres : Zed, 1998), un livre sur l’économie politique, dont l’édition thaïlandaise a été utilisée comme texte dans certaines des plus grandes universités du pays.

Cet article a été publié pour la première fois dans Foreign Policy In Focus. Lire l’article original ici